Parkinson avançado, como fica a reabilitação?

Essa é uma dúvida bastante comum na prática clínica: quando um paciente não consegue fazer exercícios em pé de forma segura, bate aquela sensação de que as opções de evolução acabaram, mas a perda de independência na posição ortostática não significa perda de potencial de ganho funcional. O paciente continua podendo, e devendo, receber fisioterapia especializada e desafiadora, só que adaptada ao contexto sentado.

Ciclismo assistido: um recurso pouco explorado

Uma ferramenta pouco discutida, mas com respaldo na literatura, é o chamado exercício forçado (forced exercise) ou ciclismo motor assistido. A ideia é simples: uma bicicleta estacionária com motor mantém a cadência de pedalada em uma velocidade maior do que o paciente conseguiria atingir sozinho.

Uma revisão publicada em 2020 no Journal of the Neurological Sciences, conduzida por Miner e colaboradores, concluiu que o exercício forçado pode ser incorporado com segurança como terapia complementar ao manejo medicamentoso da doença de Parkinson. Um outro estudo específico sobre ciclismo dinâmico mostrou que os pacientes com sintomas motores mais graves no início do tratamento foram justamente os que apresentaram maior ganho, sendo que a gravidade basal explicou a maior parte da variância na resposta ao treinamento.

Isso não significa que a bicicleta seja uma solução mágica. Mas é uma forma segura de colocar o paciente em movimento, reduzindo o risco de quedas e, criando condições para que ele saia gradualmente do estágio de maior incapacidade. Não é necessário que o paciente esteja em pé e sem apoio para receber um estímulo cardiovascular e motor legítimo. Uma bicicleta reclinada ou uma bike estacionária comum já cumprem bem esse papel.

O princípio vale para além do ciclismo

As revisões sistemáticas e metanálises sobre exercício na doença de Parkinson são consistentes ao mostrar que a atividade física melhora sintomas motores, desfechos relacionados ao equilíbrio e qualidade de vida ao longo de todo o espectro da doença. O princípio não é "só vale o que é feito em pé". Ainda existe pouca evidência específica sobre exercício sentado isoladamente, mas os princípios da ciência do exercício (sobrecarga progressiva, alta intensidade quando tolerada, prática específica de tarefa) não deixam de valer quando o paciente está sentado. O desafio é ser criativo na aplicação.

Como é uma sessão em que o paciente não fica em pé?

Base cardiovascular/aeróbica: bicicleta reclinada ou ciclismo de cadência assistida (motor assistido), quando disponível.

Fortalecimento: não deixe de trabalhar carga só porque o paciente está sentado. Exercícios de força são essenciais em qualquer fase da doença.

Trabalho de tronco e controle postural: marcha sentada com alcance contralateral de braço, rotações de tronco sentado, e passes de bola com peso para desafiar o equilíbrio dinâmico em sedestação de forma controlada.

Dupla-tarefa e carga cognitiva: uma vez que o padrão básico esteja seguro, adicionar contagem, nomeação de categorias ou respostas a um estímulo visual ou auditivo simples durante o exercício sentado é fundamental para que ocorra transferência para as atividades do dia a dia.

Priorize intensidade, não só repetição: os princípios de alta intensidade continuam válidos mesmo sentado.

O ponto principal

Paciente mais avançado não é sinônimo de paciente sem potencial de ganho. É sinônimo de fisioterapeuta precisando adaptar a estratégia, sem abrir mão do rigor, da intensidade e da especificidade que fazem a diferença no resultado funcional.